FECHA DE LA CITA:

HORA DE LA CITA:

TIEMPO DE LLEGADA:

NOMBRE DEL PACIENTE:

NO. EXP:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEGURO:
   

ESCALA DEL DOLOR

    
0-2 3-4 5-6 7-8 9 10
Corto Plazo Dolor Agudo  Dolor que para
funcion		 Intenso El torturar
1. A través de nuestras vidas, la mayoría de nosotros han tenido dolor a partir del tiempo al tiempo (tal como dolores de cabeza, esguinces, y toothaches de menor importancia). ¿Usted ha tenido dolor con excepción de estas clases diarias de dolor hoy?
  Sí No
2. Donde siente su dolor?
 
3. Clasifica su dolor circundando en el número que describe su dolor en su PEOR en las 24 horas pasadas.
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún Dolor

 

Dolor tan malo como
Usted puede imaginarse
4. Clasifica su dolor circundando en el número que describe su dolor en su LO MÁS MENOS posible
adentro las 24 horas pasadas.
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún Dolor

 

Dolor tan malo como
Usted puede imaginarse
5. Clasifica su dolor circundando el un número que describe su dolor en el PROMEDIO
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ningún Dolor

 

Dolor tan malo como
Usted puede imaginarse
6 Clasifica su dolor circundando el un número que dice cuánto dolor usted tiene AHORA
 
7. De las 24 horas pasadas, cuánto relevación los tratamientos del dolor o las medicaciones han proporcionado? Circunde por favor el un porcentaje ese las demostraciones cuánto RELEVACIÓN usted ha recibido
A General Activity
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

Completely interfers
B.  Humor
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

Completely interfers
C. Capacidad Que camina
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

rmine la relevación
D. Trabajo normal (fuera del hogar y del quehacer doméstico).
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

rmine la relevación
E. Relaciones con la gente
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

rmine la relevación
F. Sueno
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

rmine la relevación
G. Disfrute de la vida
 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ninguna Relevación

 

rmine la relevación

Además de comparar el inventario del dolor para ayudar a su doctor mejor a manejar su dolor por favor díganos:

Adolorido palpitando punzada punalado fastidioso cortante
dolor sordo profundo ardoroso Adormecido irradiado presion
calambre                    
¿Cuanto tiempo usted ha tenido este dolor? Círculo uno.
Menos de una semana Una o dos semanas De dos a cuatro semanasMas que un mes
¿Qué clases de cosas hacen le la sensación del dolor mejor (por ejemplo, medicina, resto)?
¿Qué clases de cosas hacen su dolor peor (por ejemplo, caminando, el estar parado, levantando)?
LISTA SUS MEDICINAS Y CANTIDAD DE CADA UNA Y LAS HORAS QUE LA TOMA (ACTUALES)
ALERGIAS
OTRAS MODALIDADES ACTUALES DE LOS TRATAMIENTOS DEL DOLOR
Do you have any other symptoms?
nausea vomito Extrenimiento diarrea falta de apetito indigestion dificutad endormir
somnoliento mareos dizziness cansancios comezon urinary/bowel problems sudoracion
excesiva
debilidad dolor de cabeza jaquecos                    
COMENTARIOS: Anote cualesquiera preguntas o información que usted necesita compartir con su doctor, enfermera, o farmacéutico sobre su dolor.
Hace a paciente tienen cualquiera del dispositivo siguiente. ¿Son provechosos o ineficaces?
Intrathecal Pump Medtronics SCS ANS SCS BMR-2000 none
Are they helpful or ineffective?


The Aquatic Therapy Center
700 South St. Mary's
Street @ Durango
San Antonio, TX 78205

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